jueves, 26 de abril de 2012

Parasomnias

Las parasomnias comprenden algunos de los más extraños de todos los trastornos de la conducta. Etimológicamente significa “lo próximo al sueño” y son trastornos caracterizados por comportamientos o fenómenos fisiológicos anormales que tienen lugar coincidiendo con el sueño. 

Las parasomnias no implican una anormalidad de los mecanismos que rigen el ritmo circadiano ni de los horarios de sueño y despertar. En realidad, las parasomnias representan la activación de sistemas fisiológicos en momentos inapropiados del ciclo sueño-vigilia. En concreto, estos trastornos conllevan la activación del sistema nervioso vegetativo, del sistema motor o de los procesos cognoscitivos durante el sueño o las transiciones sueño-vigilia. Generalmente se dividen entre las originadas en el sueño REM (Pesadillas, Trastorno de conducta sueño REM) y las que se originan en el NoREM (Sonambulismo, terror nocturno, trastorno de la ingesta y despertares confusionales). 

Las parasomnias NoREM se fundamentan en el concepto que el despertar del sueño no es un fenómeno de todo o nada, sino un continuum de vigilia, juicio y control de conducta. Ocurre que pueden darse alteraciones en la conducta o del afecto parcialmente divorciados de la conciencia completa como del despertar. Estas conductas suelen ser motoras (caminar, comer, actos sexuales) o emocionales (ira, miedo, excitación sexual) que se dan con actividad mental incompleta. Suelen ser breves, desaparecer con la edad adulta (en su mayor parte), cursan con amnesia y por lo general darse en las primeras horas del sueño. 

Despertar confusional 

Son conductas motoras simples y breves con habla poco clara, automatismos y cierta desconexión del entorno. Los pacientes suelen sentarse en la cama con articulación dificultosa y con una amnesia de lo sucedido tan grande que sin el testimonio de sus parejas pasan inadvertidas. Por lo general son inofensivas y desaparecen al pasar a la edad adulta, aunque en individuos predispuestos pueden aparecer ante deprivación de sueño, uso de algunos fármacos o estrés. 

Una variante es la “borrachera de sueño”, y más recientemente se han descrito conductas sexuales anormales (Sexomnia) como otra variante algo más problemática. En este último caso los pacientes desconocen una actividad sexual diferente de la habitual (según los testigos) con consciencia limitada, falta de respuesta al entorno y amnesia de cuanto ha acontecido. 

Sonambulismo 

Es algo similar a los despertares confusionales, por darse en las primeras horas de sueño, en la que el paciente presenta episodios repetidos de comportamientos motores complejos que se inician durante el sueño. El paciente en general se levanta de la cama y empieza a andar. A veces, puede salir de casa. Los episodios de sonambulismo suceden durante las fases de sueño con actividad EEG lenta y, por tanto, suelen aparecer en el primer tercio de la noche. Durante estos episodios, el individuo presenta una disminución del estado vigil y de la reactividad a los estímulos, mirada fija y perdida, y una ausencia relativa de respuesta al diálogo o a los esfuerzos que emprenden los demás para despertarlo. Si lo hacen, el paciente responde de forma incompleta. Parte del dicho popular de que es peligroso despertar a un sonámbulo deriva de esta falta de un despertar claro, y a que luego aparece un período de confusión en el que pueden ser violentos y tardan mucho más en recuperarse. Si se les deja solos, se vuelven a dormir, a veces en sitios extraños. No es raro que a la mañana siguiente el individuo se despierte en otros lugares o encuentre pruebas de haber llevado a cabo algunas actividades durante la noche, aunque de todas formas la amnesia preside el recuerdo de estos acontecimientos. 

Su diagnóstico en un laboratorio de sueño suele ser difícil. Y frustrante. Incluso quienes presentan episodios diarios es raro que los repitan con supervisión externa. Su relación con otros trastornos psiquiátricos es controvertida. En la infancia parece casi claro que no hay relación aunque la presencia de otros trastornos puede favorecer su persistencia en la edad adulta. 

El sonambulismo incide por igual en varones y mujeres. La máxima prevalencia se sitúa alrededor de los 12 años. Es raro que estos episodios ocurran por primera vez en la edad adulta. 

El sonambulismo tiene una incidencia familiar. Hasta el 80 % de los individuos sonámbulos presenta antecedentes familiares de sonambulismo o terrores nocturnos, y aproximadamente el 10-20 % de los sonámbulos tiene algún pariente de primer grado con sonambulismo. El riesgo de sufrir este trastorno aumenta todavía más, llega a afectar al 60 % de la descendencia cuando ambos padres tienen antecedentes de haberlo padecido. Se ha sugerido una transmisión de tipo genético, aunque todavía no se conoce el mecanismo exacto de esta transmisión.  

Terrores nocturnos 

Tienen algunas características que los asemejan al sonambulismo pero con una actividad motora mucho más intensa, y con expresión afectiva: Despertares bruscos que suelen estar precedidos por gritos o lloros de angustia. De hecho, se considera que sonambulismo y terrores nocturnos son conductas relacionadas. Aparecen durante el primer tercio del sueño y duran unos 10 minutos. En niños, se preceden de un grito agudo, con miedo extremo evidente y llanto. Quienes les observan, ven manifestaciones comportamentales de miedo intenso mostrando una expresión facial de terror y signos vegetativos de intensa ansiedad como taquicardia, taquipnea, enrojecimiento, sudoración, dilatación pupilar, aumento del tono muscular, y es muy difícil despertar o calmar al individuo. De todas formas, si éste consigue despertarse, no recuerda nada del contenido del terror o bien sólo imágenes fragmentadas y aisladas. 

En adultos, el miedo puede asociarse a algún peligro o amenaza, por lo que se suele recomendar despertarles con suavidad (pueden presentar reacciones de defensa). Al levantarse por la mañana, es típica la amnesia sobre lo acontecido durante la noche. 

Hay varios trastornos que pueden dar manifestaciones clínicas similares, como crisis de angustia, epilepsia del lóbulo frontal, delirium, episodios disociativos y trastorno de conducta del sueño REM. La polisomnografía aquí resulta muy útil para elaborar un buen diagnóstico diferencial.  

Trastorno alimentario relacionado con el sueño 

Es un trastorno que sólo recientemente ha llamado la atención de los facultativos. Combina características de un trastorno de sueño (sonambulismo) con las de un trastorno alimentario por atracones. La conducta alterada lleva al paciente a despertares repetitivos que se siguen de una ingesta compulsiva copiosa. El paciente relata no haber sentido hambre y suele curiosamente escoger alimentos ricos en hidratos de carbono que no comería durante el día, en vigilia. El recuerdo existe, aunque es deficiente y típicamente explican que estaban medio dormidos. Por lo general, suelen avergonzarse de lo ocurrido y alteran su ingesta por el día a modo de compensación. 

Es mucho más común en mujeres, hasta 4 veces más, y con mayor frecuencia al inicio de la edad adulta. Parece ser un trastorno crónico, pero los datos son insuficientes y puede tratarse de un sesgo, pues tardan muchos años en buscar atención médica por estos episodios. En algunas ocasiones se ha demostrado que el tratamiento con benzodiacepinas puede desencadenar ataques de este tipo. 

Pesadillas 

Trastorno muy conocido por el público en general, ya que “todo el mundo” ha tenido en alguna ocasión un sueño de contenido desagradable o terrorífico. Pero para poder decir que es un trastorno hace falta que se cumpla algún criterio de gravedad: La característica esencial de este trastorno es la aparición repetida de sueños terroríficos que despiertan al individuo, pasando éste a un estado totalmente vigil. La emoción dominante suele ser el miedo, aunque también ira, tristeza o vergüenza. Los individuos con este trastorno son capaces de describir la secuencia del sueño con detalle; a veces relatan haber tenido múltiples pesadillas en una misma noche, a menudo centradas en un tema recurrente. 

Pueden darse en cualquier momento de la noche pero son más frecuentes hacia el tercio final de la noche. A diferencia de los errores nocturnos, que pueden ser similares, es difícil volverse a dormir, y como se recuerdan con bastante claridad, con el tiempo se desarrolla un lógico miedo a soñar (y a dormir), con posteriores dificultades para la concentración, depresión, ansiedad o irritabilidad. En estos individuos son frecuentes los síntomas de depresión o ansiedad que no reúnen los criterios diagnósticos de un trastorno específico. 

Debido a la pérdida de tono muscular característica del sueño REM, es raro que aparezcan movimientos corporales o vocalizaciones. Las palabras, gritos o sacudidas suelen ser un fenómeno de breve duración que anuncia el final de la pesadilla y son más característicos de las pesadillas que acompañan al trastorno por estrés postraumático, ya que éstas tienen lugar en el sueño NREM. 

Trastorno conducta sueño REM

Es este un trastorno en el que se altera uno de los axiomas de un sueño “normal”: La parálisis de la musculatura cuando se entra en fase REM. Estos pacientes no están paralizados cuando entran en fase REM, por lo que presentan episodios de actividad motora vigorosa y a menudo violenta durante el sueño. De forma típica, tienen sueños agitados en los que corren algún peligro, y reaccionan, en el sueño, peleando o huyendo. Y esta conducta, normal en la situación onírica, se traduce en la realidad: Puede autolesionarse o dañar a otros dentro de la violencia de sus conductas. Su conducta es consistente con el comportamiento agresivo, sólo que no debería poderse traducir. El resultado es la aparición de una serie de actividades motoras complejas (agitación de brazos, puñetazos, patadas, saltos o caídas fuera de la cama,......) que conllevan un claro peligro, tanto para el que las realiza como para el compañero/a de cama. De hecho, suele darse que la consulta al médico es a petición de su pareja. 

El contenido más habitual de los ensueños que se asocian a este trastorno de conducta del sueño REM son aquellos en los que el sujeto intenta defenderse del ataque de otras personas o animales, aunque también pueden asociarse a ensueños de aventuras, de deportes,….etc. 

En aproximadamente la mitad de los casos el trastorno es idiopático y en el resto se asocia a diversas condiciones especialmente enfermedad de o atrofia multisitémica, y sueño precede a la clínica de la enfermedad una media de 3-4 años. También puede aparecer en pacientes con historia de abuso de alcohol, y en la mayoría de ellos mientras continúan consumiendo. Un factor a explorar siempre es el uso de fármacos que afectan al sueño REM, típico de muchos antidepresivos. Suele tener un tratamiento sencillo con benzodiacepinas, sobretodo con clonazepam, y es muy importante no perder de vista al paciente, pues a veces suele ser el primer paso en la aparición de una demencia.

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